Carência, em planos de saúde, é o período de tempo que o beneficiário precisa esperar, após a contratação do plano, para ter direito a utilizar determinados serviços e coberturas oferecidas. Em outras palavras, é um período de espera durante o qual o plano de saúde não cobre determinados procedimentos, mesmo que o contrato esteja em vigor e as mensalidades estejam sendo pagas.

Por que existem as carências?

As carências são estabelecidas pelas operadoras de planos de saúde para evitar que pessoas contratem o plano apenas quando precisam de um determinado tratamento ou procedimento, o que poderia desequilibrar financeiramente o sistema. Elas garantem que os custos sejam distribuídos entre todos os beneficiários ao longo do tempo, e não apenas concentrados em um grupo específico.

Prazos Máximos de Carência:

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece os prazos máximos de carência que as operadoras podem exigir:

• 24 horas: Para casos de urgência e emergência.

• 300 dias: Para partos a termo (exceto partos prematuros ou complicações durante a gravidez).

• 180 dias: Para demais situações, como consultas, exames, internações e cirurgias.

• 24 meses: Para doenças ou lesões preexistentes (quando o beneficiário já tinha conhecimento da doença ou lesão antes de contratar o plano).

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP):

Quando o beneficiário possui uma doença ou lesão preexistente, a operadora pode oferecer três opções:

• Cobertura Total: Cobrir a doença ou lesão preexistente desde o início, sem período de carência adicional.

• Carência Agravada: Cobrir a doença ou lesão preexistente após o cumprimento de uma carência maior do que a prevista para os demais casos.

• Agravo: Cobrir a doença ou lesão preexistente após o cumprimento da carência normal, mediante o pagamento de um valor adicional na mensalidade (o agravo).

Portabilidade:

A portabilidade é o direito de mudar de plano de saúde sem cumprir novos prazos de carência, desde que sejam atendidos determinados requisitos, como:

• Estar em dia com o pagamento das mensalidades.

• Ter cumprido o prazo mínimo de permanência no plano de origem (geralmente dois anos).

• Escolher um plano de destino compatível com o plano de origem.

Importante:

• Verifique atentamente os prazos de carência do plano de saúde antes de contratar.

• Em caso de dúvidas, consulte a operadora ou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

• A ANS disponibiliza em seu site (www.gov.br/ans) informações e ferramentas para auxiliar os consumidores na escolha do plano de saúde mais adequado às suas necessidades.

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Aceitar a portabilidade é um dever das operadoras de planos de saúde, desde que o beneficiário cumpra os requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Não é uma opção facultativa da operadora.

O que isso significa?

Se você, como beneficiário, atende a todos os critérios definidos pela ANS para a portabilidade, a operadora do plano de saúde que você pretende contratar não pode recusar a sua solicitação.

Quais são os requisitos para a portabilidade?

Os principais requisitos para a portabilidade de planos de saúde são:

1. Estar em dia com o pagamento das mensalidades: Você não pode ter mensalidades em atraso no plano de origem.

2. Cumprir o prazo mínimo de permanência no plano de origem:

   • Se você contratou o plano de saúde após 1º de janeiro de 1999 ou se adaptou o seu plano antigo à Lei nº 9.656/98:

     • O prazo mínimo é de 2 anos no primeiro plano.

     • Após esse período, o prazo mínimo é de 1 ano, caso você já tenha feito portabilidade para outro plano.

   • Se você contratou o plano de saúde antes de 1º de janeiro de 1999 e não o adaptou à Lei nº 9.656/98, o prazo mínimo é de 3 anos.

3. Escolher um plano de destino compatível com o plano de origem: A ANS define regras de compatibilidade entre os planos, considerando fatores como tipo de cobertura (ambulatorial, hospitalar, etc.) e faixa de preço. Você pode consultar o Guia de Planos de Saúde da ANS para verificar a compatibilidade entre os planos.

4. Solicitar a portabilidade dentro do prazo: Você tem um prazo de até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato para solicitar a portabilidade.

O que fazer se a operadora recusar a portabilidade?

Se você cumpre todos os requisitos e a operadora se recusar a aceitar a portabilidade, você pode:

1. Reclamar na operadora: Entre em contato com a operadora e formalize a reclamação, solicitando uma justificativa por escrito da recusa.

2. Registrar uma reclamação na ANS: A ANS é o órgão responsável por fiscalizar o setor de planos de saúde e pode intermediar a resolução do problema. Você pode registrar a reclamação pelo site da ANS (www.gov.br/ans) ou pelo telefone 0800 701 9656.

3. Buscar auxílio de um advogado: Se a operadora não resolver o problema, você pode buscar auxílio de um advogado para entrar com uma ação judicial e garantir o seu direito à portabilidade.

É importante ressaltar que a recusa injustificada da portabilidade pode configurar uma prática abusiva por parte da operadora, sujeita a sanções administrativas e judiciais.